Allegato n. 1 
		Domanda di partecipazione da compilare

Spett.le Con.I.S.A. Valle di Susa
piazza San Francesco, 4 
10059 SUSA (TO)

OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER LA SELEZIONE DI N. 2 ESPERTI PRESSO IL CON.I.S.A VALLE DI SUSA NELL’AMBITO DEL FONDO FAMI 2014/2020 – OBIETTIVO SPECIFICO 1 – OBIETTIVO NAZIONALE 1 – LETTERA E – “POTENZIAMENTO DELLA CAPACITA’ RICETTIVA DEL SISTEMA DI SECONDA ACCOGLIENZA DEI MINORI STRANIERI NON ACCOMPAGNATI (MSNA)” – PROGETTO “COSE DELL’ALTRO MONDO” – PROG. 1440

Il/la sottoscritto/a Cognome       Nome       nato/a a       prov.       il       codice fiscale       , residente in       prov. (     ),  Via/Piazza       CAP       
con studio in      
cellulare      

dichiara
di candidarsi a partecipare alla procedura selettiva di cui all’oggetto, nel rispetto delle indicazioni contenute nell’art. 4 dell’Avviso, per il profilo professionale di cui all’art. 1 dell’Avviso, come di seguito specificato:

Profilo professionale:	     	

A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, visto l’art. 76 del DPR 445/00, sotto la propria responsabilità 
dichiara ai sensi del D.P.R. 445/2000
•	di essere cittadino italiano (ovvero di uno stato membro dell’UE) e di godere dei diritti civili e politici;
•	di possedere il diploma di Laurea in       ,conseguito il_      presso     , con votazione di      ; 
•	(riservato ai candidati in possesso di titolo di studio conseguito all’estero) di aver conseguito il titolo di studio in       presso l’Università di       Stato      con voto       . Indicare, inoltre, l’estremo del provvedimento di equiparazione o equivalenza e l’ente competente al riconoscimento secondo la vigente normativa in materia      ;
•	che gli eventuali servizi prestati presso pubbliche amministrazioni sono indicati nel format allegato come pure le eventuali cause di risoluzione dei precedenti rapporti di impiego;
•	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione e di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego pubblico per averlo conseguito mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile;
•	di non aver riportato condanne penali ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali (anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziario e i procedimenti penali eventualmente pendenti a carico)      ;
•	l’inesistenza di cause di incompatibilità con l’incarico oggetto dell’Avviso ovvero di condizioni di conflitto di interesse in ordine all’attività oggetto dell’incarico o, più in generale, del Con.I.S.A. Valle di Susa;
•	di non essere dipendente di ruolo della pubblica amministrazione ovvero di essere dipendente di ruolo della pubblica amministrazione (riportare la denominazione e la posizione funzionale occupata      ; 
•	di non essere destinatario di provvedimenti che riguardino l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
•	di essere in regola quanto al versamento di ogni onere, imposta o tassa dovuta (indicare, eventualmente, le ipotesi di eventuali irregolarità);
•	di essere iscritto all’albo/Ordine dei       con il n.       presso la provincia di      , n. iscrizione cassa previdenziale      ;
•	di non versare in alcuna condizione di incompatibilità o comunque ostativa all’assunzione e allo svolgimento dell’incarico cui concorre.
	I cittadini non comunitari dichiarano inoltre:
•	di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione Europea o della cittadinanza di paesi Terzi con regolare permesso di soggiorno 
•	di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o di provenienza;
•	di essere in possesso di tutti gli altri requisiti previsti per i cittadini dell’Unione Europea;
•	di avere ottima conoscenza della lingua italiana scritta e parlata.
	
allega
•	Format datato e sottoscritto ai sensi dell'art. 76 del DPR n. 445/2000, debitamente compilato in lingua italiana e sottoscritto (con firma digitale o autografa);

•	Copia fotostatica di valido documento di riconoscimento (se il presente atto è sottoscritto solo con firma autografa).

Si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/2003 

Luogo e data      	
			Firma leggibile

…………………………………..